Eviter l'erreur médicamenteuse par la maitrise du risque

Contexte

Depuis 2018, les rapports annuels de la HAS, concernant les évènements indésirables graves, placent les erreurs liées aux produits de santé parmi les erreurs liées aux soins les plus fréquemment déclarées. Au dernier rapport (2021 et données cumulées), les erreurs liés à l'administration représentent presque 60%, bien après la prescription et la dispensation. Tous les professionnels de santé déclarent sans exception. La part évitable importante et la contribution de tous les acteurs à la déclaration de ces risques en font un objectif collectif commun d'amélioration et de sécurisation.

Les formations pluriprofessionnelles autour de cas concret et retour d'expérience du type fiche HAS sécurité du médicament, permettent d'identifier les facteurs contributifs et les moyens de rendre le système plus robuste. Les certifications (V2020, et certification des établissement médico-sociaux)) mobilisent fortement les professionnels de santé et les directions à l'évaluation, l'analyse et la maitrise du risque médicamenteux.

Objectifs

• Connaitre le contexte et comprendre les enjeux de la sécurisation du circuit du médicament
• Se familiariser avec les outils de sécurisation et les intégrer dans sa pratique courante.
• Mettre en œuvre une démarche de gestion des risques (apriori et à postériori)
• Savoir identifier et analyser un EI lié au circuit du médicament.

Programme

Programme détaillé :

INTRODUCTION : tour de table, présentation, et chaque participant déclare une erreur commise. Par groupe d'erreur, une analyse commune est faite et les motifs de non-déclaration sont expliqués.

Partie I : Les bases fondamentales (2h30)

Objectif : •      Connaitre le contexte et comprendre les enjeux de la sécurisation du circuit du médicament

1. Contexte et données épidémiologiques (ENEIS 2019, rapports HAS EIGS)
2. Cadre réglementaire relatif au médicament (Arrêté du 6 avril 2011 modifié en 2022, CAQUES, certifications des établissements de santé et médico social)
3. Rôles des différents acteurs/ des institutions dans la PECM (CME, COMEDIMS, ..)
   • Exemple de cas impliquant des professionnels et responsabilités

Partie II : Appréhender l'erreur pour mieux la prévenir = gestion du risque a priori ( 2h)

Objectif : maîtriser le risque lié au circuit du médicament et comprendre la construction de l'erreur pour mieux l'appréhender

1. Comprendre la genèse de l'erreur
2. Déclinaison du processus et identification des défaillances
3. Stratégie de récupération et modalités de sécurisation du processus
4. Apprentissage et sensibilisation des acteurs (exemple des méthodes de simulation; bases e-learning)
5. Outils d'aide à la cartographie du risque médicamenteux, du risque informatique et plan d'actions.

Partie III : Apprendre de ses erreurs = gestion du risque à posteriori (2h30) 

Objectif : utiliser les outils pour l'analyse du risque et simplification des outils pour mieux les intégrer à la pratique (méthode des sénaris)

Savoir identifier et analyser un EI lié au circuit du médicament.

1. Présentation des différentes méthodes d'analyse de l'erreur
2. Cas pratiques et analyse de risque (méthode rapide : méthode ORION, simulations vidéo...)
3. Focus sur les médicaments à risque (MAR) : cas pratiques (fiche sécurité HAS retour d'expérience)