Transmissions ciblées – Bonnes pratiques de la tenue du dossier patient

Contexte

La tenue rigoureuse d'un dossier patient régulièrement mis à jour est une obligation légale (loi du 4 mars 2002). " Tout ce qui n'est pas écrit n'est pas fait ", prévient le législateur

Transmission ciblée : C'est l'écriture structurée résultant d'un raisonnement clinique individuel et collectif qui permet de visualiser la cohérence entre un problème de santé (la cible) et ses caractéristiques personnalisées (données). La pertinence de cette première écriture oriente le choix des interventions de soins personnalisés (actions) et l'évaluation de l'efficacité des interventions de soins (résultats)

La CNIL rappelle les mesures de sécurité et de confidentialité pour l'accès au dossier patient informatisé (DPI)

Objectifs

• Organiser la coordination des parcours patients en interdisciplinarité, sécuriser les prises en soins

Programme

I- les transmissions ciblées

Objectif : maîtriser les objectifs de la transmission : narrative, orale, TC

• Définition
• rappel de l'historique
• cadre de référence (enjeux médico-légaux)

1- la méthodologie (macro-cible, cible, données, actions, résultats)

2- Le diagramme de soins

 

II- Le dossier patient

Objectif : maîtriser la tracabilité du dossier patient

• Bases réglementaires
• traçabilité de la qualité de la prise en charge du patient
• dossier patient et certification
• dossier patient et IQSS

 

III- Focus sur la cyber-sécurité  

Objectif : prendre conscience des mesures de sécurité

• Mesures de sécurité à mettre en œuvre
• Mesures de sécurité à respecter (authentification, habilitation )

 

Le cadre légal et réglementaire :

Le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 confirme dans son article 9 l'obligation de constituer un dossier pour tout patient hospitalisé ou consultant dans un établissement de santé public ou privé. Le décret n° 2003-462 du 21 mai 2003 reprend cette obligation dans son article R. 1112-2.

RGPD : article 9 – 32

Article L 1110-12 CSP – L 1110-4 CSP

 

Méthodes et ressources pédagogiques : Méthode cognitive et interrogative en groupe

Evaluations : vérification de la progression pédagogique homogène du groupe et de l'assimilation du programme. Un questionnaire d'évaluation, complété par chaque participant, portera sur le déroulement de la formation (rythme, programme, support de cours), sur l' intervenant, et sur les modalités pratiques d'organisation.

Moyens pédagogiques :  Elle est construite sur la base d'acquisition de connaissances, de savoir-faire et d'analyse des pratiques professionnelles.